健身俱乐部健康问卷调查表

健身俱乐部健康问卷调查表 此表目的是为了让我们更了解您的身体状况，以便使您的训练更安全，有效。此表内容只由您的私人教练掌握，我们会维护您的隐私权，绝不泄露此表内容。

姓名 性别 出生年月日 会员卡号 电话 家庭住址 紧急联系人 电话 关系 如果您有下列疾病请在后面画勾：
高血压□ 贫血□ 糖尿病□ 心肌梗塞□ 胆结石□ 风湿病□ 肺炎□ 营养不良□ 阑尾炎□ 癌症□ 白血病□ 癫痫□ 偏头痛□ 支气管炎□ 心绞痛□ 关节炎□ 坐骨神经痛□ 消化不良□ 肝炎□ 神经衰弱□ 心脏病□ 颈椎病□ 椎间盘突出□ 您是否患有其他疾病？ 您现在是否在服用任何药物？ 关节、肌肉和韧带的损伤？ 是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉？  在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感？ 是否运动造成过损伤？ 最近您的体重是否有大幅度的变化？在 时间内，增加/减少 公斤/KG 您吸烟吗？是/否 一天 支 您喝酒吗？是/否 多长时间一次？ 您平均每晚睡眠几个小时？ 小时 睡眠质量如何？不好/一般/很好 您觉得您的整体压力程度如何？ 很大/一般/很轻松 您觉得您整体健康状况如何？ 不好/一般/很好 您曾参加过何种体育锻炼？ 您喜欢每周进行几次，每次多长时间的锻炼？ 您喜欢一天中的哪个时间段进行锻炼？ 饮食：
您早餐通常吃什么？ 您午餐通常吃什么？ 您晚餐通常吃什么？ 您平时吃什么零食？ 您是否服用任何运动营养品 您是否正在使用任何饮食计划？ 您的健身目的是：
塑身□ 提高心肺功能□ 充实生活□ 减脂□ 改善心态、调节精神□ 结识朋友□ 增强肌肉力量□ 改善饮食状况□ 提高柔韧性□ 康复调理□ 专项运动□ 改善体能□ 其他□ 会员签字/日期 教练签字/日期